Діагностичний перитонеальний лаваж
Діагностичний перитонеальний лаваж (ДПЛ)— це екстрена хірургічна процедура, яка використовується з діагностичною метою, для виявлення крові в черевній порожнині та визначення необхідності проведення лапаротомії після травми живота. Спецальний катетер вводять у черевну порожнину з подальшою аспірацією її вмісту (часто після введення та розчинення такого вмісту кристалоїдним розчином).
Діагностичний перитонеальний лаваж є найбільш корисним у гемодинамічно нестабільних пацієнтів із тупою травмою живота або в пацієнтів із проникаючим пораненням. ДПЛ може бути корисним і для оцінювання стану органів черевної порожнини у гемодинамічно стабільних пацієнтів, якщо метод FAST і КТ недоступні. Коли КТ та/або FAST доступні, ДПЛ використовують рідко, оскільки метод є інвазивним і потребує хірургічного досвіду.[1]
Процедуру вперше описав у 1965 році Хаузер Рут.[2]
Перевагами процедури є:
- Раннє оперативне визначення;[1]
- Виконується швидко;[1]
- Може виявити пошкодження кишки;[1]
- Немає необхідності транспортування з реанімаційної зони;[1]
Недоліками процедури є:
- Інвазивний метод;[1]
- Ризик ятрогенної травми, пов'язаної з процедурою;[1]
- Потрібна декомпресія шлунка та катетризація сечового міхура для профілактики ускладнень;[1]
- Процедура не може повторювитися декілька разів;[1]
- Заважає інтерпретації при наступному обстежені КТ або FAST;[1]
- Низька специфічність;[1]
- Метод може пропустити травми діафрагми;[1]
ДПЛ потребує декомпресії шлунка та сечового міхура для запобігання ускладнень.[1]
Заочеревинні ушкодження товстої кишки можуть бути не виявлені під час виконання ДПЛ.[1]
ДПЛ має низьку специфічність, виявляючи багато пошкоджень з кровотечею, що не потребують хірургічного втручання, що призводить до високого показника негативних результатів лапаротомії. ДПЛ є інвазивним методом, оскільки під час процедури існує ризик ятрогенного пошкодження органів черевної порожнини. ДПЛ також не дозволяє виявити заочеревинні ушкодження. Тим не менш, ДПЛ є більш чутливим для діагностики ушкодження брижі, діафрагми та порожніх органів, ніж E-FAST, тому що ці ушкодження (і менший обсяг крововиливу, якими вони супроводжуються) важче візуалізувати на знімках.[3]
У пацієнтів із порушеннями гемодинаміки необхідно оперативно виключити наявність кровотечі в черевній порожнині методом FAST або ДПЛ. Гемодинамічно нестабільні пацієнти з множинними тупими травмами мають бути негайно обстежені на наявність внутрішньочеревної кровотечі або забруднення вмістом шлунка або кишки.[1]
Основними показами до проведення процедури є:
- Аномальна гемодинаміка в разі тупої травми живота;[1]
- Проникаюча травма живота без інших показань до негайної лапаротомії;[1]
- Множинна травма з шоком неясної етіології, особливо у пацієнтів з сумнівними даними фізикального дослідженням живота (наприклад, через змінений психічний статус внаслідок травми голови, інтоксикацію, травму спинного мозку або інші відволікаючі болючі ушкодження).[3]
У поодиноких випадках ДПЛ показаний при доступній візуалізації, наприклад, при гіпотонії у поєднанні з нечітким результатом дослідження E-FAST, або якщо результати дослідження показують наявність в порожнині малого тазу вільної рідини, яка скоріше є асцитом, а не кров'ю, за відсутності видимих пошкоджень паренхіматозних органів.[3]
Єдиним протипоказанням до проведення ДПЛ є наявність очевидних показань до лапаротомії (наприклад, вогнепальне поранення черевної порожнини або бічної та здухвинної ділянки живота, інші проникні ушкодження черевної порожнини з шоком, евісцерацією, пронизанням сторонніми предметами).[1][3]
Відносними протипоказаннями до ДПЛ є попередні операції на черевній порожнині, морбідне ожиріння, прогресуючий цироз і наявність коагулопатії.[1]
Найбільш поширеними методами ДПЛ є:
- Закритий доступ. Через шкіру проводиться введення голки в черевну порожнину з подальшою катетеризацією за провідником (методика Селдінгера);[3]
- Напіввідкритий доступ. Розсічення до (а іноді і крізь) піхви прямого м'яза живота з подальшим введенням голки та катетера в черевну порожнину;[3]
- Відкритий доступ (міні-лапаротомія). Хірург розсікає черевну стінку для безпосередньої візуалізації очеревини, розсікає її щоб ввести катетер.[3]
Відкритий, напіввідкритий або закритий (за Сельдінгером) інфрапупковий метод допускається до виконання лише кваліфікованими медичними працівниками.[1]
У пацієнтів із переломами кісток таза перевагу надають відкритому надпупковому доступу, щоб уникнути проникнення в передню передочеревинну гематому таза. У пацієнтів із явною вагітністю використовується відкритий надпупковий доступ, щоб уникнути пошкодження збільшеної матки.[1]
Після створення хірургічного доступу та введення катетера в черевну порожнину, проводиться перітоніальний лаваж — якщо кров не аспірована, під'єднується мішок з теплим розчином для промивання до катетера за допомогою трубки від системи для внутрішньовенного вливання і дають рідині текти в черевну порожнину. Вводять 1 літр дорослим та 10 мл/кг дітям. Відразу після введення рідини, опускають практично порожній пакет із розчином набагато нижче за рівень живота і дають рідині повернутися назад у мішок. Об'єм рідини в 250 мл буде достатнім, але краще заповнити якнайбільше. Отримана рідина відправляється на аналіз.[3][4]
Якщо відтік рідини слабкий, можливо сальник блокує отвори катетера. Відтік рідини можуть покращити пальпація черевної порожнини, зміна положення пацієнта для покращення потоку промивної рідини або невелика зміна положення катетера.[3]
Аспірація шлунково-кишкового вмісту, рослинних волокон або жовчі через промивний катетер потребує проведення лапаротомії. Аспірація 10 см3 або більше крові в гемодинамічно нестабільних пацієнтів потребує лапаротомії.[1]
Перітоніальний лаваж є позитивним у наступних випадках:[3]
- Позитивним результатом вважається початкова аспірація > 10 мл видимої крові;
- > 100 x 106 еритроцитів/л (> 100 000 еритроцитів в мм3) при тупій травмі;
- > 10 x 106 еритроцитів/л (> 10 000 еритроцитів в мм3) при проникаючій травмі;
- > 0,5 x 106 еритроцитів/л (> 500 еритроцитів в мм3);
- Рівень амілази ≥ 2,92 мккат/л (≥ 175 Од/л);
- Рівень лужної фосфатази ≥ 0,05 мккат/л (≥ 3 Од/л);
- Позитивний результат фарбування за Грамом;
- Наявність кишкового вмісту або частинок їжі;
Негативний результат лаважу не виключає пошкодження інших солідних органів, перфорації внутрішніх органів, розривів діафрагми або пошкодження заочеревинного простору.[3]
Найчастіше ускладненням процедури є:
- Утворення вентральних грижі через розріз;[3]
- Пошкодження органів та/або судин голкою або катетером;[3]
- Інфекція черевної порожнини;[3]
- Крововиливи в черевну порожнину;[3]
- Підшкірна кровотеча та/або гематома;[3]
- ↑ а б в г д е ж и к л м н п р с т у ф х ц ш щ Розділ 5. ТРАВМА ЖИВОТА Й ТАЗА. ATLS (PDF).
- ↑ Root, H. D.; Hauser, C. W.; Mckinley, C. R.; Lafave, J. W.; Mendiola, R. P. (1965-05). DIAGNOSTIC PERITONEAL LAVAGE. Surgery. Т. 57. с. 633—637. ISSN 0039-6060. PMID 14295771. Процитовано 19 грудня 2024.
- ↑ а б в г д е ж и к л м н п р с т Як виконувати діагностичний перитонеальний лаваж (ДПЛ) - Медицина критичних станів. MSD Manual Professional Edition (укр.). Процитовано 19 грудня 2024.
- ↑ Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL) - Dennis Kim, MD | Ghostarchive. ghostarchive.org. Процитовано 19 грудня 2024.
- ATLS. Невідкладна медична допомога при травмі. Поглиблений курс для студентів / пер. з англ. — К. : Наш Формат, 2023. — 464 с. : іл. ISBN 978-617-9277-00-0
- Як виконувати діагностичний перитонеальний лаваж (ДПЛ).За Dorothy Habrat, DO, University of New Mexico School of Medicine Переглянуто/перевірено груд. 2023. MSD ДОВІДНИК.