Ретроградная холангиопанкреатография

Ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ; англ. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP) — эндоскопический метод исследования жёлчных протоков и протока поджелудочной железы, сочетающий эндоскопию с рентгеноскопическим исследованием. Является одновременно диагностической и лечебной процедурой.

История

Метод был впервые разработан и применён в 1968 году. Впервые успешное выполнение процедуры описано МакКьюном (McKune) и соавторами.

Методика проведения

РХПГ выполняется в условиях стационара в специально оборудованных рентгеноэндоскопических кабинетах. Процедура включает несколько этапов:

1. Премедикация (седация или общая анестезия) 2. Введение дуоденоскопа через рот, пищевод и желудок в двенадцатиперстную кишку к большому дуоденальному сосочку 3. Катетеризация протоков с введением рентгеноконтрастного вещества 4. Рентгеноскопическая визуализация протоковой системы

Эндоскопическое изображение: извлечение пигментных камней общего жёлчного протока после папиллосфинктеротомии

Рентгеноскопическое изображение при РХПГ: камень в дистальном отделе общего жёлчного протока

Показания

Основные показания к проведению РХПГ:

• Холедохолитиаз (камни общего жёлчного протока)
• Механическая желтуха неясного генеза
• Подозрение на опухолевое поражение желчевыводящих путей
• Холангит (воспаление жёлчных протоков)
• Стриктуры жёлчных протоков
• Предоперационная оценка анатомии протоков

Лечебные возможности

При выявлении патологии во время РХПГ возможно выполнение лечебных вмешательств:

• Папиллосфинктеротомия (рассечение большого дуоденального сосочка)
• Экстракция конкрементов жёлчных протоков
• Стентирование жёлчных протоков
• Дренирование жёлчных протоков (установка назобилиарного дренажа)
• Дилатация стриктур

Осложнения

РХПГ является инвазивной процедурой с риском развития осложнений, частота которых составляет 5-10% при диагностических и 10-20% при лечебных вмешательствах.

Панкреатит

Основной источник: {{{1}}}

Наиболее частое осложнение (1,3-5,4% случаев). Согласно определению Американского общества гастроинтестинальной эндоскопии, пост-РХПГ панкреатит диагностируется при:

• появлении/усилении абдоминальной боли
• повышении амилазы сыворотки ≥3× от нормы
• необходимости ≥2 дней госпитализации

Факторы риска:

• Молодой возраст (<60 лет)
• Женский пол
• Многократная канюляция панкреатического протока
• Введение контраста в панкреатический проток
• Баллонная дилатация сфинктера Одди
• Отсутствие дилатации желчных путей
• Подозрение на дисфункцию сфинктера Одди

Профилактика:

• Ограничение манипуляций с панкреатическим протоком
• Использование смешанного тока при сфинктеротомии
• Фармакопрофилактика (соматостатин 250 мкг в/в болюсно)

Кровотечение

Частота: 0,76-2,0%, преимущественно после папиллосфинктеротомии.

Факторы риска:

• Нарушения коагуляции
• Маленький размер устья БДС
• Артериальная гипертензия

Лечение:

• Эндоскопический гемостаз (адреналин, клипирование)
• В редких случаях - ангиоэмболизация

Перфорация

Встречается в 0,3-1,0% случаев.

Типы: 1. Перфорация проводником 2. Преампулярная перфорация 3. Дуоденальная (дистальная) перфорация

Лечение:

• Консервативное (антибиотики, назогастральный дренаж) - при 1-2 типах
• Хирургическое - при 3 типе

Другие осложнения

• Холангит (0,5-1,0%)
• Аллергические реакции на контраст
• Кардиопульмональные осложнения

Альтернативные методы

В последние годы для диагностики патологии жёлчных путей всё чаще используют:

• МР-холангиопанкреатографию (МРХПГ)
• Эндоскопическую ультрасонографию (ЭУС)
• Чрескожную чреспечёночную холангиографию

Литература

• Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — С. 752. — ISBN 978-5-9704-0656-4.
• Cotton P.B., Williams C.B. Practical Gastrointestinal Endoscopy. — Oxford: Blackwell Science, 2003. — ISBN 0-632-05424-5.

Ссылки

• Профессиональное общество гастроэнтерологов России
• Американское общество гастроинтестинальной эндоскопии

См. также

• Манометрия сфинктера Одди

Литература

• Adler, Douglas G.; Baron, Todd H.; Davila, Raquel E.; Egan, James; Hirota, William K.; Leighton, Jonathan A.; Qureshi, Waqar; Rajan, Elizabeth; Zuckerman, Marc J.; Fanelli, Robert; Wheeler-Harbaugh, Jo; Faigel, Douglas O.; Standards of Practice Committee of American Society for Gastrointestinal, Endoscopy. (Июль 2005). ASGE guideline: The role of ERCP in diseases of the biliary tract and the pancreas. Gastrointestinal Endoscopy. 62 (1): 1–8. doi:10.1016/j.gie.2005.04.015. PMID 15990812.
• Joshua Martin, Aisel Alikhanova, Wichit Srikureja, John J Kim. S20 Delayed Evaluation and Clearance of Prophylactic Pancreatic Duct Stent Placed During ERCP. (October 2023) The American Journal of Gastroenterology 118(10S):S15-S15 DOI:10.14309/01.ajg.0000949720.71062.f4
• Tabibian, James H (2015). Advanced endoscopic imaging of indeterminate biliary strictures. World Journal of Gastrointestinal Endoscopy. 7 (18): 1268–1278. doi:10.4253/wjge.v7.i18.1268. PMC 4673389. PMID 26675379.

Ссылки

• Биология и медицина. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография: общие сведения